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行政复议授权委托书

2010-8-9 来源:宜宾新闻网

 QR-FG-04

委 托 人:(姓名)       性别         出生年月         身份证号码               

住 所   (联系地址)    邮政编码               联系电话                 

[委托单位:(名称)      住 所  (联系地址)   邮政编码     联系电话        

法定代表人或主要负责人(姓名)                              职务       ]

委托代理人:(姓名)   性别   出生年月        身份证号码                  

工作单位            住所 (联系地址)邮政编码         联系电话          

我(们/单位)不服        (被申请人)(具体行政行为)                 ,向 (行政复议机关)   提出行政复议申请,现委托    (委托代理人姓名)  在我(们/单位)与 (被申请人全称)      一案中,作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。

委托期限为:                                                     

代理权限如下:                                                      

委 托 人 (签字或者盖章):

(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章):

被委托人(签字或者盖章):

年  月  日

(委托单位公章)        

[填写说明]:1.一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利,而无权处分实体权利,在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理,还授予代理人一定的处分实体权利的权利,如撤回、变更行政复议请求、进行和解、调解,提出、放弃、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定,否则视为一般委托。

2.授权委托书须由委托人、被委托人双方签名或者盖章。

3.以律师身份代理的,需同时提交所在律师事务所相关证明材料