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行政复议申请书

2010-8-9 来源:宜宾新闻网

申 请 人: (姓名)             性别       出生年月                    

身份证(其他有效证件)号码          工作单位                            

住 所   (联系地址)  邮政编码            联系电话                      

[(法人或者其他组织)(名称)                                             

住所    (联系地址)             邮政编码             联系电话          

法定代表人或者主要负责人(姓名)                 职务           ]

委托代理人:(姓名)           住所                                     

邮政编码                  联系电话                                     

被申请人:(名称)                                                       

行政复议请求:                                                          。

事实和理由:                                                             。

此致

(行政复议机关名称)

附件:1.申请书副本   份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料   份

4.授权委托书(有委托代理人的)

申请人(签名或者盖章):         

(申请行政复议的日期)        年     月     日